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人社部专家权威揭示医保支付方式改革路径
发布时间:2017-11-29 14:44:29 来源:本站原创 浏览次数:

 

人社部专家权威揭示医保支付方式改革路径

 

2014年以前,我国医?;鹁檬杖朐龀ぢ示?/span>25%以上,但近年来,全国医?;鹗杖朐龇中∮谥С鲈龇?。十九大报告提出全面取消以药养医,全面建立医疗保障制度,此外,对2017年政策文件统计,发现“医保”成为上半年的出现频率最高的词语,十九大将怎样改变中国,又将怎样改变医药行业?第三十二届中国医药产业发展高峰论坛上,国家食药监总局、人社部专家共同解读医保政策、研判政策趋势。

 

“医保”政策出台最多

 

过去五年是医药行业政策密集出台、产业格局变化最大的五年。据不完全统计,20171-10月国家层级发布政策文件277项,其中食品药品监督管理总局发布文件数为196项。

通过查询中国药招联盟(CAPD)统计资料,发现今年上半年发布文件TOP10关键词包括:医保、集中采购、药品监督、发展规划、临床管理、飞行检查、两票制、分级诊疗、药品及服务价格改革、医疗器械等专项工作。

围绕医疗支付制度改革,发文的规格越来越高。

2011年,人社部印发《关于进一步完善支付方式改革的意见》。

2013年,人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。

20176月,国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式,到2020年按项目付费明显减少。同时这也是国务院办公厅首次就医疗支付方式改革单独发文,支付制度改革的重要性可见一斑。

 

按病种付费 拟两年一调整

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“十三五”以来,我国经济进入快速增长的换挡期、调整结构的震荡期、前期政策的刺激期,医?;鹗杖氡甘苡跋?。与此同时,人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医?;鸫丛嚼丛酱蟮难沽?。

但事实上,很多医疗机构在药品的使用上浪费严重,相关统计显示,每年由于不合理用药、劣药等因素,药品相关浪费金额高达一万亿元。人社部专家表示,总额控制的不仅是过快增长的费用,还有浪费的费用。“医院的发展过程,目前还处于挤水分的阶段,就相当于一块吸了水的海绵,人社部逐渐会在这块海绵上加力。”

据了解,目前国内医疗支付方式改革分三个层面:

一是宏观层面,加强社会保险基金的收支预算管理。

二是中观层面,实现对定点医疗结构,乃至对整个统筹地区实行付费的总额控制。

三是微观层面,实行以病种付费为主的复合式付费方式。

宏观层面上,人社部制定保险收支预算,会同财政部报国务院,国务院向两会汇报,批准以后就实施,实现收支预算刚性管理。

实现对定点医疗机构或统筹地区的总额控制,是控制费务,不是控制服务。这意味着,对于医疗机构而言,一旦制定付费标准,医院按照标准合理诊疗,制定临床路径、临床指南来规范医疗服务行为。同时,临床路径、临床指南作为医保对医疗服务监督考核的依据进行具体结算。

“按病种付费,只是医保给医院付费制定的一个计量单位,不是每一个病人都要花这么多钱,更不是每一个病人只能花这么多钱”。人社局官员强调,按实际病情可以单独申请报销。

除按病种付费之外,按病种分值付费同样值得关注。分值付费的核心就在于,工作中,分、值分开;结算中,分、值结合。此外,该人社部专员还透露将在门诊和基层医疗机构探索按人头付费方式。

标准周期方面,人社部称将根据实际情况,动态调整支付标准,拟两年一调整。

 

当我们在谈医保的时候,在谈论什么?DRGs?PBM?

 

现在谈医保,总是离不开DRGPBM。

DRGsdiagnoisis related groups)即建立在诊断相关组(DRGs)基础上的付费系统。DRG主要包括三方面内容,一是分组,以疾病诊断为依据,根据消耗成本为基础进行分组,要求不同组之间呈显著性差异;二是权重,像按病种分值付费一样,以组为单位确定权重;三是确立基本权重的支付标准。

DRGs有两个功能,付费结算和医疗服务管理。比如同一分组之下不同医院的成本消耗、低权重组病人的死亡率等都反映了不同医疗机构的服务质量差别。

在医改和“互联网+”大潮下,海量新型医疗服务形式将慢慢崛起,集保险委托、药房管理、邮购、招采合一于一身的PBM就是其一。

PBMpharmacy benefit management)即药品福利管理,指为药品的支付方提供服务和管理的机构。自20世纪60年代以来,美国PBM取得较大的发展,95%病人都通过PBM处理其处方,占全美全部处方的80%。

中国医疗市场与美国有着明显的差别,北京万户良方公司董事长、国务院医改专家委员会第一届委员房志武从“体制创新”角度,把美国PBM模式解读为国内的慢病三医联动。其实,从2007年开始,医保智能审核控费系统开始研发,到2015年,PBM在安徽省芜湖市全面试点。PBM在中国已经成功跨域起步期,逐步探索慢病管理及药品中心供应体系建设。

不久前,保监会对拟修订的《健康保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。这是在2006年颁布健康险管理办法后,时隔11年,相关部门再次启动对健康保险监管办法的修订。在征求意见稿中,首次提及健康管理服务、医保合作。

在多保合一、三医联动驱动下,“社保泛福利化”难题有望突破。房志武预计,到2021年商业保险与社保衔接完成,商保将在医疗支付中承担50%的费用,成为重要的付费方。

    (来源:新康界   责任编辑:胡哲涛   作者:林嘉敏)

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